厄除けの寺 由加山蓮台寺 岡山県倉敷市
この申込フォームは郵送専用です。祈祷の予約を受け付けるものではありません。
ご入金確認後にご祈祷を行い祈祷札をお送り致します。
12月末から1月7日までは 入金確認および発送が通常より遅れますのでご了承ください。
郵送先
※のある項目は必ずご入力ください。入力がない場合はエラーになります。
Japan
お名前※
例)倉敷太郎
メールアドレス※
ご住所※
郵便番号を入力すると市区町村まで自動入力されます。
郵便番号
ハイフンなし 例)7000000
都道府県
市区町村
番地
建物名・号室
電話番号※
※市外局番からご記入ください。携帯電話可
備考・その他
ご希望のご祈祷※
※「祈祷札」をご希望の場合は、祈祷札の欄へ、チェックをしてください。
※「交通安全祈祷お守り」をご希望の場合は、交通安全祈祷お守りの欄へチェック・ナンバープレートの記入をしてください。
※「祈祷札」・「交通安全祈祷お守り」を両方ともご希望の場合は、両方の欄へチェック・記入をしてください。
※ご家族様もご一緒に申し込まれる場合は以下に必要事項をご入力ください。(5名様まで)
1
氏名※
フリガナ※
例)クラシキタロウ
性別※
男性女性
生年月日※
年号明治大正昭和平成令和 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
祈祷札
祈祷料 3,0005,00010,000
お願いごと(2つまで選んでチェックしてください。) 厄よけ身体健全良縁成就家内安全合格祈願子宝成就交通安全足腰健康安産祈願商売繁昌学力向上願望成就当病平癒方災消除海上安全
交通安全祈祷お守り
祈祷料 (以下にチェックしてください。)
3,000円
ナンバープレート
2人目以降の申し込みをされたい場合は、チェックをお願い致します。
2
氏名
フリガナ
性別
生年月日
3
4
5
メール設定解除※
迷惑メールの設定を解除もしくは「yugasan@yugasan.jp」を登録済み
※すでに解除、登録をお済みの方、PCをご利用の方もチェックをお願いいたします。
※お申し込み後、自動的に確認メールが送信されます。
後日(一週間以内)のお振込みをもって正式にお申込み受付完了となります。
※万が一、システムのトラブル等により、お申込みより3日間を過ぎても、
当山からのお申込み受付の連絡がない場合は、お手数ですが、お電話にて当山まで
ご連絡いただきますようお願い申し上げます。