厄除けの寺 由加山蓮台寺 岡山県倉敷市
この申込フォームは郵送専用です。祈祷の予約を受け付けるものではありません。
令和2年10月31日より、ご入金確認後に祈祷札を送らせていただくことになりました。ご了承ください。
12月末から1月7日までは 入金確認および発送が通常より遅れますのでご了承ください。
※のある項目は必ずご入力ください。入力がない場合はエラーになります。
お名前※
例）倉敷太郎
フリガナ※
例）クラシキタロウ
メールアドレス※
性別※
男性女性
生年月日※
年号明治大正昭和平成令和 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
ご住所※
郵便番号を入力すると市区町村まで自動入力されます。
郵便番号
ハイフンなし 例）7000000
都道府県
市区町村
番地
建物名・号室
電話番号※
※市外局番からご記入ください。携帯電話可
備考・その他
ご希望のご祈祷※
※「祈祷札」をご希望の場合は、祈祷札の欄へ、チェックをしてください。
※「交通安全祈祷お守り」をご希望の場合は、交通安全祈祷お守りの欄へチェック・ナンバープレートの記入をしてください。
※「祈祷札」・「交通安全祈祷お守り」を両方ともご希望の場合は、両方の欄へチェック・記入をしてください。
祈祷札
祈祷料 3,0005,00010,000
お願いごと（2つまで選んでチェックしてください。） 厄よけ身体健全良縁成就家内安全合格祈願 子宝成就交通安全足腰健康安産祈願商売繁昌 学力向上願望成就当病平癒方災消除海上安全
交通安全祈祷お守り
祈祷料 （以下にチェックしてください。）
3,000円
ナンバープレート
メール設定解除※
迷惑メールの設定を解除もしくは「yugasan@yugasan.jp」を登録済み
※すでに解除、登録をお済みの方、PCをご利用の方もチェックをお願いいたします。
※お申し込み後、自動的に確認メールが送信されます。
後日（一週間以内）のお振込みをもって正式にお申込み受付完了となります。
※万が一、システムのトラブル等により、お申込みより3日間を過ぎても、
当山からのお申込み受付の連絡がない場合は、お手数ですが、お電話にて当山まで
ご連絡いただきますようお願い申し上げます。
